Lichtjesreis

Inschrijfformulier

Naam ouder/verzorger *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Naam kind *

Geboortedatum kind *

Ik meld mijn kind aan voor een *

eenmalige deelname van 1,5u voor € 12,50
strippenkaart voor acht keer 1,5u voor € 95,-

Mijn kind wil graag deelnemen op datum *

Exacte data van de groepscoaching rouw en verlies vind je hier.

Onderstaande gegevens zijn niet allemaal verplicht, maar helpen ons bij de voorbereiding van de coaching:

Ons gezin bestaat uit...

Mijn kind zit in

groep 4
groep 5
groep 6
groep 7
groep 8
brugklas
tweede klas
anders

Op school gaat het met mijn kind...

Mijn kind is goed in (denk in talenten mbt het karakter) ...

Mijn kind is tevreden over zichzelf als...

Mijn kind heeft soms last van...

Mijn kind kan hulp gebruiken bij...

Mijn kind is bekend met rouw en verlies (overlijden, scheiding, verhuizing etc.), omdat... *

Andere bijzonderheden die invloed hebben (gehad) op het welzijn en/of het gedrag van mijn kind...

Dit is wat mijn kind van de groepscoaching rouw en verlies verwacht... *

Dit is wat ik graag wil dat mijn kind vindt bij de groepscoaching rouw en verlies... *

Overige opmerkingen

Ouderlijke toestemming *

Ik verklaar hierbij naar waarheid dat beide gezaghebbende ouders toestemming geven voor coaching

Algemene Voorwaarden *

Met deze inschrijving ga ik akkoord met de Algemene Voorwaarden

Privacyverklaring *

Ik verklaar hierbij dat ik op de hoogte ben van de Privacyverklaring

Stuur mij een kopie

Laat dit veld leeg